Вспомогательные репродуктивные технологии для людей с ВИЧ-инфекцией

Возможности, протоколы и безопасность

Еще недавно диагноз «ВИЧ-инфекция» воспринимался как серьезное препятствие на пути к родительству. Сегодня ситуация кардинально изменилась: благодаря сочетанию антиретровирусной терапии (АРТ) и вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) многие пары могут реализовать свою мечту, существенно снизив риски для партнера и будущего ребенка. Какие протоколы сегодня доступны и на какие важные моменты стоит обратить внимание при планировании семьи?

Когда ВРТ действительно помогают

Обращение к ВРТ — спасение, если пара дискордантная, то есть ВИЧ-инфекция подтверждена лишь у одного партнера. ВРТ и искусственная инсеминация могут использоваться у серодискордантных пар как один из вариантов безопасной реализации репродуктивных планов, а при наличии бесплодия — по соответствующим репродуктивным показаниям.

ВРТ помогают избежать передачи вируса при зачатии. Если инфицирован мужчина — за счет специальной обработки спермы, если женщина — перед проведением ВРТ у женщины с ВИЧ-инфекцией необходимо добиться устойчивой вирусной супрессии на фоне эффективной АРТ (РНК ВИЧ в крови должна быть менее 50 копий / мл более 6 месяцев) и мерам профилактики вертикальной передачи.

Если пара конкордантная, то есть ВИЧ-инфекция есть у обоих партнеров, ВРТ позволяют избежать суперинфекции (заражения другим, возможно, более агрессивным штаммом вируса при незащищенном контакте), что в целом улучшает прогноз течения болезни и упрощает подбор терапии.

Кроме того, ВРТ помогают преодолеть репродуктивные сложности, если у пары диагностировано бесплодие на фоне ВИЧ-инфекции.

Перед вступлением в программу ВРТ врач в первую очередь оценивает стадию и фазу ВИЧ-инфекции — это нужно, чтобы минимизировать риски для пациента, партнера и будущего ребенка.

Когда процедуру рекомендуют отложить:

• Стадия 1 (инкубационный период). В этот период вирус активно размножается, и иммунная система еще не сформировала устойчивый ответ — риски непредсказуемы, поэтому ВРТ временно не проводят.

• Стадия 2 (первичные проявления). Сюда входят варианты: 2А (бессимптомное), 2Б (острая инфекция без вторичных заболеваний) и 2В (острая инфекция с вторичными заболеваниями). На этом этапе организм переживает активную фазу, и вмешательство может быть небезопасным. В таких случаях врач посоветует подождать, пока заболевание перейдет в субклиническую стадию.

Когда проведение ВРТ возможно:

• Субклиническая стадия (стадия 3). После острого этапа болезнь как будто затихает — это наиболее благоприятный вариант для начала программы.

• Стадии 4А, 4Б, 4В (вторичных заболеваний). Сами по себе эти стадии не являются автоматическим запретом. Ключевой момент — фаза. Если на этих стадиях наступила ремиссия (она может быть спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на ее фоне), то ВРТ проводят. Но есть важное условие: фаза ремиссии должна длиться не менее 6 месяцев. Также учитывают общее состояние здоровья, овариальный резерв (количество незрелых яйцеклеток, которые потенциально могут созреть), показатели спермограммы (объем эякулята, количество в нем сперматозоидов, их подвижность) и другие факторы.

Дополнительные важные критерии: даже при подходящей стадии и фазе врач будет анализировать лабораторные показатели. Одним из важнейших условий является достижение неопределяемого уровня РНК ВИЧ в крови — это подтверждают двумя последовательными исследованиями с интервалом не менее 3 месяцев. Если на фоне терапии вирусная нагрузка не снижается до этого уровня, вопрос о ВРТ решает консилиум врачей.

Как это работает на практике? Пациента направляют к врачу-инфекционисту (часто из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом). Специалист оценит стадию, фазу, динамику по анализам (уровень CD4+-лимфоцитов, вирусную нагрузку) и выдаст заключение: можно ли начинать программу сейчас или нужно подождать для достижения нужных показателей. ВРТ у ВИЧ-положительных пациентов проводят в тандеме с инфекционистом — это позволяет подобрать максимально безопасный протокол.

Какие протоколы применяют

Подход зависит от того, у кого в паре ВИЧ-положительный статус.

• Если ВИЧ-инфекция у мужчины. Сперму подвергают специальной обработке: отделяют подвижные сперматозоиды от семенной плазмы и других клеток, где может содержаться вирус. После очистки полученный биоматериал дополнительно тестируют (например, методом ПЦР) на наличие РНК/ДНК ВИЧ. Далее выбор зависит от ситуации: Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) выбирается в зависимости от фактора бесплодия.

• Если ВИЧ-инфекция у женщины. Пациентка с ВИЧ-инфекцией должна получать эффективную АРТ с достижением вирусной супрессии. АРТ является пожизненной и не отменяется при наступлении беременности, во время родов или после родов. При планировании беременности и ВРТ необходимо оценить эффективность и безопасность текущей схемы АРТ и при необходимости заблаговременно оптимизировать ее с учетом планируемой беременности. Это значительно уменьшает риск вертикальной передачи (от матери к ребенку). При переносе эмбриона и в родах также соблюдают строгие меры безопасности.

• В конкордантных парах применяют комплекс мер: АРТ для обоих партнеров, обработку спермы, вирусологический контроль эмбрионов.

Как обеспечивают безопасность?

Очень важно минимизировать риски, хотя даже при использовании всех современных методов их нельзя свести к абсолютному нулю. Поэтому врачи подробно обсуждают с парой все нюансы.

• На разных этапах (подготовка спермы, работа с эмбрионами) проводят дополнительные тесты, чтобы убедиться в отсутствии вируса в используемом материале.

• Чтобы снизить риск вертикальной передачи врач оценивает все показания и противопоказания. Способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями и уровнем вирусной нагрузки ВИЧ перед родами. Плановое кесарево сечение с целью профилактики передачи ВИЧ ребенку показано не всем женщинам с ВИЧ-инфекцией, а в определенных ситуациях, в частности при вирусной нагрузке более 1000 копий / мл перед родами, отсутствии результата вирусной нагрузки ВИЧ или вне полноценной АРТ. В соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ «ВИЧ-инфекция у беременных» женщинам с ВИЧ-инфекцией рекомендуется полностью отказаться от грудного вскармливания независимо от уровня вирусной нагрузки. Новорожденного не прикладывают к груди и переводят на искусственное вскармливание, поскольку вскармливание грудным молоком является возможной причиной постнатальной передачи ВИЧ.

• На протяжении всего пути специалисты регулярно отслеживают вирусную нагрузку и состояние иммунной системы, чтобы вовремя корректировать терапию.

Что важно знать паре?

Не стоит полагаться только на ВРТ. Даже при использовании технологий важно продолжать соблюдать другие меры профилактики: например, в дискордантной паре до и во время программы рекомендуется использовать презервативы.

На этапе консультирования репродуктолог подробно разберет индивидуальный план, объяснит риски и ответит на все вопросы.

После рождения ребенка потребуется длительное наблюдение: и у матери, и у малыша будет продолжаться оценка состояния.

ВРТ — это мощный инструмент, который дает реальную возможность стать родителями. Но ключ к успеху — в комплексном подходе: в грамотном подборе медицинского протокола, его строгом соблюдении и открытом диалоге между парой и докторами.

Интересные материалы: