БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека передаётся не только через кровь и половые контакты, но и вертикальным способом – то есть от матери к ребёнку. И всё-таки ВИЧ-положительный статус – не повод отказываться от родительства.

В ХХI веке пары с ВИЧ вполне могут рожать здоровых детей: только в нашей стране в таких союзах появились на свет несколько сотен тысяч ВИЧ-отрицательных младенцев.

Стать частью этой счастливой статистики позволяет лекарственная профилактика. Если ею пренебречь, пополнение в семье вместо радости может обернуться драмой. Согласно исследованиям, без вмешательства медицины риск передачи ВИЧ от матери ребёнку на разных этапах может составлять от 20 до 50%. Но полный комплекс принятых на сегодня профилактических мер снижает эту опасность до значений меньше 1% – можно сказать, риск стремится к нулю. Так что это за меры, кому и когда они нужны?

ШАГ 1. ГОТОВИМСЯ К МАТЕРИНСТВУ 

Предупреждён – значит, вооружён: будущим родителям необходимо знать свой ВИЧ-статус, чтобы подготовиться к рождению малыша. Тест на ВИЧ позволит либо убедиться, что всё в порядке, либо начать борьбу с вирусом для подготовки к беременности.

Пока мать ВИЧ-отрицательна, будущий ребёнок вне опасности. В этом случае главная задача – защитить женщину от инфекции. И здесь крайне важно тестирование её мужа или партнёра, – подчёркивают врачи. Известно немало ситуаций, когда необследованный мужчина заражал ВИЧ свою постоянную партнёршу уже во время её беременности. Это худший вариант развития событий. Только попав в организм, вирус начинает активно размножаться, и у человека развивается острая ВИЧ-инфекция с чрезвычайно высоким уровнем вирусной нагрузки. Риск, что она поразит и ребёнка, на этом этапе очень велик.

Конечно, внутрисемейные отношения – деликатная психологическая система, основанная на взаимном доверии. Но доверие держится на открытости, а если партнёр под любыми предлогами уклоняется от теста на ВИЧ, это повод задуматься и внимательнее отнестись к своему здоровью.

Беременность ВИЧ-инфицированной женщины, в идеале, должна быть запланированной. Основное правило – это зачатие при неопределяемой вирусной нагрузке, то есть когда концентрация вируса в крови настолько мала, что его не улавливают тест-системы. Будущей маме необходимо уже до зачатия на протяжении нескольких месяцев под контролем врачей принимать подавляющую ВИЧ антиретровирусную терапию, назначенную инфекционистами территориального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (в просторечии – СПИД-центра). Международным научным сообществом давно подтверждён принцип «неопределяемый = не передающий». Если к беременности женщина подойдёт, подавив ВИЧ в своём организме до безопасного уровня, она не только сама будет чувствовать себя здоровой, но и не сможет передать вирус ребёнку.

ШАГ 2. БЕЗОПАСНОЕ ЗАЧАТИЕ

Этот этап особенно важен для дискордантных пар, то есть таких, в которых носитель вируса – только один из партнёров. Чтобы сохранить здоровье второго, такие пары обычно используют барьерную контрацепцию – презервативы. Но при зачатии от них по понятным причинам приходится отказаться. Тут на помощь снова приходит фармацевтика с антиретровирусными медикаментами. Цель та же – снизить вирусную нагрузку у ВИЧ-положительного партнёра до устойчиво неопределяемого, «незаразного» уровня. Только тогда можно делать выбор  в пользу естественного зачатия.

Но иногда вирусная нагрузка может внезапно подскакивать, и в некоторых случаях такие резкие колебания не удаётся вовремя отследить. Поэтому не все будущие родители готовы полагаться на принцип «неопределяемый = не передающий». Существуют как простые приёмы, так и высокотехнологичные репродуктивные технологии, которые приходят на помощь в таких случаях.

Если ВИЧ+ женщина, достаточно бывает провести искусственную инсеменацию. Для этого сперму её партнёра, заранее собранную в стерильный контейнер или в презерватив без спермицидной смазки, в дни овуляции вводят женщине во влагалище обычным шприцем без иглы. Эту нехитрую процедуру можно проделать без участия докторов, просто дома. Будущий отец при этом ничем не рискует.

Сложнее, если ВИЧ-позитивный статус как раз у мужчины. Но и тут выход есть. Вирусные частицы содержатся в сперме, но не в самих сперматозоидах. Репродуктологи научились с помощью специальных центрифуг отделять подвижные сперматозоиды от семенной жидкости, «отмывать» их с помощью специальных питательных растворов, тестировать на ВИЧ методом ПЦР – и только после этого использовать проверенный материал для оплодотворения методами ЭКО или ИКСИ.

Хотя теоретически минимальный шанс пропустить вирус сохраняется, в реальности за 7 лет применения такого метода в России и за 30 лет мировой практики не было зафиксировано ни одного заражения как женщины, так и ребёнка. Конечно, в сексуальной жизни при этом необходимо пользоваться презервативами. В России эти репродуктивные процедуры государство предоставляет дискордантным парам бесплатно.

ШАГ 3. ДЕВЯТЬ МЕСЯЦЕВ 

Беременность – не самый простой период в жизни женщины, даже совершенно здоровой. Вынашивание ребёнка требует мобилизации всех сил организма и само по себе вызывает лёгкое снижение иммунитета. Этот процесс развивается индивидуально, случаются и связанные с ним осложнения. Но если женщина с ВИЧ не находится в состоянии глубокого иммунодефицита – проще говоря, если у неё не развивается поздняя стадия инфекции, СПИД, и нет характерных для него сопутствующих заболеваний – беременность не скажется на её самочувствии как-то дополнительно.

Однако это не отменяет рисков для ребёнка. Поэтому во время беременности женщинам с ВИЧ совершенно необходимо принимать высокоэффективную антиретровирусную терапию (АРВТ) строго по назначенной врачом схеме. Согласно исследованиям, это самый важный этап профилактики: на ранних сроках беременности АРВТ даёт максимальный эффект. И не только защищает ещё не родившегося ребёнка, но и позволяет самой матери сохранить иммунную систему.

Чтобы ответственный момент начала терапии не был упущен, в России существует обязательное скрининговое тестирование на ВИЧ для беременных женщин и их мужей. Первый анализ сдаётся сразу после постановки на учёт в женской консультации, второй – на сроке после 30 недели. В регионах с высокой поражённостью ВИЧ предусмотрено три теста за время беременности, а для женщин с высоким риском (например, из дискордантных пар) – целых пять.

Повторные тесты делаются, чтобы избежать ложноотрицательного результата. Дело в том, что на ранней стадии ВИЧ-инфекции – до 3 месяцев после попадания вируса в организм, когда к нему только вырабатываются антитела – его ещё не обнаруживают тест-системы. Этот «слепой» период – серонегативное окно – наиболее опасен для младенцев. Поэтому партнёров тоже тестируют сразу после того, как их партнёрша встала на учёт. Обнаружив ВИЧ у будущего отца, врачи немедленно начинают лекарственную профилактику у матери.

Значение скрининга для профилактики ВИЧ у новорождённых трудно переоценить, ведь многие люди с ВИЧ не знают о своём статусе. Тестирование даёт возможность диагностировать заражение на ранней стадии. В то же время, впервые узнав о диагнозе во время беременности, женщина испытывает сильнейший стресс, страх за себя и ребёнка, даже стыд. Это может спровоцировать нервный срыв.

Тут важна профессиональная психологическая поддержка и взвешенная информация о заболевании. Главное не паниковать, не думать о прерывании беременности, а как можно скорее обратиться в СПИД-центр. Задача психологов – успокоить, а инфекционистов – подобрать пациентке схему антиретровирусной терапии, донести до неё важность приёма таблеток буквально «по часам» и добиться подавления вирусной нагрузки до 50 копий на 1 мкл крови.

Если женщина с ВИЧ знала о своём заболевании и уже принимала АРВТ на момент начала беременности, за неё можно только порадоваться. Специалисты СПИД-центра будут наблюдать её на всём протяжении вынашивания ребёнка, контролируя уровень вирусной нагрузки, иммунный статус, приём препаратов. Она должна продолжать терапию, но обязательно проконсультироваться с лечащим врачом по поводу конкретных лекарств. Не все медикаменты АРВТ рекомендованы беременным: возможно, схему придётся скорректировать.

Бывает и так, что пациентка впервые обратилась в медучреждение незадолго до родов, когда на постепенное подавление вируса времени не осталось. Или на поздних сроках беременности резко подскочила вирусная нагрузка – чаще всего так бывает, когда из-за пропусков в приёме лекарств у вируса снижается к ним чувствительность. Здесь необходимо включить в схему усиленную терапию – медикаменты экстренного действия.

Часто звучащий термин «химиопрофилактика ВИЧ» не должен пугать. Даже витаминки – продукт химической промышленности, но это не значит, что они токсичны. Многочисленные российские и зарубежные исследования, а также данные Международного регистра лекарственных препаратов доказывают, что применяемые в АРВТ для беременных таблетки абсолютно безопасны и не могут вызвать у плода никаких дефектов развития. Как и любые лекарства, они могут провоцировать индивидуальные побочные эффекты – не влияющие на здоровье будущего ребёнка. Иногда даже сложно определить, не вызвано ли ухудшение самочувствия самой беременностью. Тем не менее, врач поможет подобрать более подходящие лекарства с учётом их переносимости.

ШАГ 4. ЧУДО РОЖДЕНИЯ 

Рожать ребёнка женщина с ВИЧ, как и всякая другая, имеет право в любом родильном доме или отделении. Отказать ей никто не может, диагноз никак не влияет на её право выбора. Ведь все медицинские учреждения работают по общим санитарным правилам, исключающим возможность заражения любыми контактными инфекциями.

По статистике, большинство случаев инфицирования ребёнка от матери – около 70% – происходит во время родов, при прохождении ребёнка через естественные родовые пути. Поэтому, если к моменту родов вирусная нагрузка у матери всё ещё высока (больше 1000 копий на 1 мкл крови), или если мать во время беременности вообще не принимала лекарственную профилактику, а возможно, узнала о своём статусе лишь непосредственно перед родами – практикуется плановое кесарево сечение как наименее травматичный для ребёнка способ родов.

Посчитано, что кесарево сечение само по себе вдвое снижает вероятность заражения. Проводят его после 38 недели беременности, но до того, как отошли воды. В то же время, «кесарят» не всех. Если вирусная нагрузка у женщины низкая или неопределяемая, кесарево сечение ей не требуется – риск инфицирования ребёнка низкий, она вполне может рожать самостоятельно.

В родах, независимо от их способа, в кровь матери внутривенно вводится мощный антиретровирусный препарат, который прерывает цепочку заражения. Это тоже относится ко 2 этапу медицинской профилактики.

ШАГ 5. РЕБЁНОК ПОЯВИЛСЯ НА СВЕТ

3 этап – профилактика новорождённому ребёнку. У всех детей ВИЧ-инфицированных матерей в первые двое суток после рождения ещё в роддоме обязательно берут тест на ВИЧ методом ПЦР. Если инфекция от матери была передана внутриутробно, анализ это покажет. Но если это произошло только в родах, вирус не будет обнаружен из-за серонегативного окна.

Между тем, первые два месяца жизни – наиболее критичный период для таких детей: ведь если заражение всё-таки произошло, в это время у них будет развиваться острая ВИЧ-инфекция, которая может привести к фатальному исходу. Поэтому всем таким детям требуется обследование на клинические проявления ВИЧ-инфекции и особенно пристальный контроль – особенно если у матери к родам сохранялась высокая вирусная нагрузка или если она вообще не принимала антиретровирусную терапию.

Сразу после рождения малышам обязательно назначают месячный курс АРВТ в форме сиропа. Эти препараты применяются у новорождённых с 1994 года, и многочисленные клинические исследования как у нас в стране, так и за рубежом подтвердили их безопасность для маленьких пациентов. Сомнений здесь быть не может: при скрытом течении ВИЧ-инфекции дать лекарственную профилактику заражённому ребёнку – это единственный способ его спасти.

Сразу после рождения малыша переводят на искусственное вскармливание. Прикладывать его к груди ни в коем случае нельзя: в материнском молоке в высокой концентрации содержится вирус, а кроме того, инфекцию можно получить с кровью через микротрещины в сосках. Дети матерей с ВИЧ прекрасно растут и развиваются на молочных смесях, которые, кстати, им бесплатно предоставляет государство.

Через две недели после окончания курса АРВТ тест на ВИЧ ребёнку повторяют. Ещё один анализ делают в возрасте 4-6 месяцев. Наблюдение продолжается в течение 1,5 лет. До этого возраста у малыша в крови сохраняются материнские антитела, и сделать однозначный вывод о том, передалась ли ему ВИЧ-инфекция, невозможно. Тест методом ИФА в полтора года окончательно ставит точку в этом вопросе.

Отрицательный результат позволяет признать ребёнка здоровым и снять его с учёта. Так происходит у 99% детей, чьи ВИЧ-положительные мамы аккуратно и ответственно принимали лекарства. Да и оставшийся процент врачи списывают на погрешности терапии: перерывы в приёме таблеток, резистентность вируса к конкретному препарату. Если во время беременности женщина была привержена лечению, её ребёнок рождается ВИЧ-отрицательным. 

Интересные материалы:

где пройти тест на вич — центры спид Изменить локацию

Список адресов

© O-spide.ru Официальный Интернет-портал Минздрава России о профилактике ВИЧ/СПИДа